Alergická rýma během těhotenství

O.M. Kurbacheva, S.M. Krby
Státní výzkumné středisko „Institut imunologie“ FMBA Ruska Článek pojednává o hlavních přístupech k léčbě alergické rýmy u těhotných žen s přihlédnutím k údajům o očekávaných přínosech a možných rizicích léčby. Na příkladu léčiva Nazaval, což je jemně dispergovaný celulózový prášek, který vytváří bariéru pro kontakt alergenu s nosní sliznicí, se zvažuje možnost použití bezpečných a účinných léků pro léčbu alergické rýmy během těhotenství. Byla prokázána klinická účinnost přípravku Nazaval u dospělých a dětí se sezónní a celoroční rinitidou. V podmínkách provokace alergenem má lék profylaktický účinek a zabraňuje rozvoji rýmy. Autoři zdůrazňují, že bezpečný a účinný lék Nazaval se může stát lékem volby při léčbě alergické rýmy během těhotenství..
Klíčová slova: alergická rýma, těhotenství, antihistaminika, intranazální glukokortikoidy, celulózový prášek, Nazaval

Alergická rýma a těhotenství: současné možnosti léčby

O.M. Kurbachyova, S.M. Krby
Státní výzkumné středisko „Imunologický ústav“ Ruské federální lékařské a biologické agentury Autoři diskutují základní principy léčby alergické rinitidy během těhotenství s ohledem na očekávané přínosy a potenciální rizika léčby. Nasaval je mikronizovaný celulózový prášek. Po aplikaci tvoří bariéru, která zabraňuje nosní sliznici před vystavením alergenům. Nasaval tak může být používán jako bezpečná a účinná terapie u pacientů s alergickou rýmou během těhotenství. Klinické studie prokázaly účinnost Nasavalu u dospělých a pediatrických pacientů se sezónní a celoroční rinitidou. Po provokaci alergenem může Nasaval zabránit rozvoji příznaků rýmy. Autoři zdůrazňují, že Nasaval je účinný a bezpečný a lze jej během těhotenství považovat za lék volby při rýmě.
Klíčová slova: alergická rýma, těhotenství, antihistaminika, nosní kortikosteroidy, celulózový prášek, Nasaval

Úvod

Alergická rýma (AR) je chronické alergické onemocnění, které je založeno na alergickém zánětu závislém na IgE, který se vyvíjí v důsledku vstupu alergenů do nosní sliznice, které se klinicky projevují rýmou, nosní blokádou, kýcháním a někdy anosmií [1]. Alergická rýma se často kombinuje s bronchiálním astmatem a může být prvním markerem rozvoje alergického procesu v dýchacích cestách. 20 až 50% pacientů s alergickou rýmou trpí souběžně bronchiálním astmatem. Prevalence alergické rýmy v populaci se v současnosti odhaduje na 10–30% [2] a incidence stále roste. Alergická rýma negativně ovlivňuje sociální aktivitu pacientů, což výrazně snižuje schopnost učit se a pracovat, produktivitu, sociální aktivitu a narušuje spánek. Děti s AR studují horší a složí zkoušky horší. Kromě toho je AR největším rizikovým faktorem pro vývoj bronchiálního astmatu. To vše svědčí o tom, že alergická rýma je jedním z naléhavých a důležitých zdravotních problémů..

Klasifikace

Manuál ARIA (Alergická rýma a jeho dopad na astmu) zveřejněný v roce 2008 navrhl novou klasifikaci alergické rýmy na základě trvání a intenzity klinických projevů onemocnění. V závislosti na délce trvání se zvažují dvě formy onemocnění: intermitentní AR (symptomy přetrvávají méně než 4 dny v týdnu nebo méně než 4 týdny v řadě) a přetrvávající AR (symptomy přetrvávají více než 4 dny v týdnu a více než 4 týdny v řadě). Podle závažnosti je AR rozdělena na mírnou a střední / těžkou. Mírná rýma nezpůsobuje poruchy spánku, neovlivňuje výkon, studium ani sport. Těžká AR je doprovázena narušeným spánkem a denní činností pacienta, snižuje účinnost a výkon školy.

Diagnostika a léčba

Diagnóza AR je založena na srovnání historie, klinického obrazu onemocnění a výsledků diagnostických testů (kožní píchnutí s pyly, domácími a epidermálními alergeny a / nebo stanovení úrovně specifického IgE). Algoritmus pro správu pacientů s AR zahrnuje eliminaci alergenů, alergenově specifickou imunoterapii, racionální farmakoterapii a vzdělávací programy. Odstranění alergenů znamená provedení opatření zaměřených na snížení kontaktu s kauzálními alergeny, které mohou zmírnit příznaky nemoci a snížit potřebu symptomatických léků. Účast pacientů a / nebo jejich příbuzných ve zvláštních vzdělávacích programech přispívá ke zvýšení dodržování léčby a ke zlepšení jejích výsledků [2]. Farmakoterapie zaujímá významné místo v kontrole symptomů AR. Je na ní, aby se pacient nejprve uchýlil a snažil se zmírnit příznaky nemoci. Důležitou roli v léčbě AR hrají antihistaminika, stejně jako léky potlačující zánět - lokální glukokortikosteroidy a přípravky kyseliny kromoglycové. Jako symptomatická terapie se často používají decongestanty (vazokonstrikční léky). Lokální glukokortikoidy jsou nejúčinnější antialergická a protizánětlivá léčiva, mají vysokou lokální aktivitu a málo vedlejších účinků..

Jediná metoda léčby, která ovlivňuje patogenezi onemocnění a umožňuje změnit přirozený průběh patologického procesu, je imunoterapie specifická pro alergeny (ASIT) - zavedení zvyšujících se dávek alergenu, na které má pacient zvýšenou citlivost, do těla. Klinická účinnost ASIT dosahuje 70-90% a je vyjádřena ve snížení AR příznaků a snížení potřeby symptomatické terapie [3].

Principy diagnostiky a terapie AR u těhotných žen

Diagnóza AR zahrnuje stanovení specifického IgE v testech in vitro, jako je radioalergosorbentový test nebo metoda ImmunoCAP. Těhotné ženy, které kromě alergické rýmy trpí také bronchiálním astmatem, by měly být léčeny optimálně, aby bylo dosaženo maximální kontroly příznaků nezbytných pro zdraví matky a normální vývoj dítěte. Kromě toho je třeba poznamenat, že velmi častým stavem, který se vyskytuje u každé páté těhotné ženy a může se rozvinout v téměř každém těhotenství, je rýma těhotných žen. Jde o nazální kongesci, která se objevuje během těhotenství, není doprovázena příznaky respirační infekce nebo alergie a zcela zmizí do 2 týdnů po porodu [1]..

Pokud žena trpěla AR před těhotenstvím, měla by léčba pokračovat. Pokud je podezření na AR během těhotenství, mělo by být provedeno alergické vyšetření k potvrzení diagnózy. Testování kůže by se nemělo z důvodu existujícího, byť minimálního rizika rozvoje anafylaxe.

Léčba těhotných žen pomocí AR je zaměřena na eliminaci alergenů, racionální farmakoterapii a specifickou imunoterapii a zahrnuje také vzdělávací programy. Odstranění alergenů a spouštěcích látek, které zhoršují rýmu, by mělo být povinnou a nezbytnou součástí léčby rýmy u těhotných žen, protože tato opatření pomáhají zlepšovat pohodu a snižují potřebu léků..

Vzdělávací rozhovory mají během těhotenství zvláštní význam. Například je třeba důrazně doporučit přestat kouřit, protože tabákový kouř škodí zdraví nenarozeného dítěte [4]. Kromě toho je nutné ženě vysvětlit, že je třeba léčit onemocnění během těhotenství, analyzovat možná rizika a přínosy užívání drog. Pokud jde o specifickou imunoterapii, může v ní pokračovat během těhotenství, ale pouze ve stadiu hlavní léčby, kdy je podávána konstantní dávka alergenu. Zahájení léčby alergenem nebo zvýšení dávky alergenu během těhotenství je zakázáno z důvodu rizika systémové reakce.

Pokud příznaky AR nejsou kontrolovány eliminačními opatřeními, je nutné předepsat léčbu léky. Při výběru léků pro těhotnou ženu je nutné korelovat očekávané přínosy a možné riziko toxických účinků na plod a na matčino tělo.

Pro pomoc lékařům při hodnocení rizika fetální toxicity, Food and Drug Administration (FDA) roztřídila léky do 4 kategorií na základě možného použití během těhotenství (tabulka 1). Klasifikace je založena na výsledcích studií léčiv u zvířat a lidí, které potvrzují nebo popírají existenci vztahu mezi užíváním drogy a vývojem vrozených anomálií u plodu [5]. Kategorie A zahrnuje léčiva, u nichž byly provedeny kontrolované studie, které nepředstavují žádné riziko pro vývoj plodu, kategorie B - léky, které nemají žádný důkaz o riziku u člověka, kategorie C - léky, které zcela nevylučují riziko pro plod. Drogy, které mají důkaz o možném poškození, jsou klasifikovány jako D. Existuje také hypermedia síť databází Teratogen Information System (TERIS), která ukazuje velikost teratogenního rizika pro drogy, jakož i kvalitu a kvantitu dat, na nichž je založeno. prokázané riziko. Tento systém je založen na reprodukovatelnosti, stabilitě a biologické platnosti dostupných klinických, epidemiologických a experimentálních údajů [6]..

Tabulka 1. Kategorie rizik pro užívání drog během těhotenství (podle FDA)

KategorieVýklad
AKontrolované studie neprokazují žádné riziko. Adekvátní, dobře kontrolované studie u těhotných žen neprokázaly žádné riziko pro plod v žádném trimestru těhotenství
VNeexistují žádné důkazy o riziku u lidí. Adekvátní, dobře kontrolované studie u těhotných žen neprokázaly zvýšené riziko pro plod, a to navzdory vedlejším účinkům na zvířatech nebo při absenci odpovídajících studií na lidech. Studie na zvířatech neprokázaly žádné riziko pro plod. Pravděpodobnost rizika pro plod je minimální, ale možná
ZRiziko nelze vyloučit. Adekvátní, dobře kontrolované studie na lidech nejsou dostatečné, studie na zvířatech naznačují riziko pro plod nebo nedostatečné. Existuje riziko poškození plodu, ale potenciální přínosy mohou převážit nad potenciálními riziky
DExistují důkazy o riziku. Studie na lidech, výzkumy nebo údaje po uvedení na trh prokazují riziko pro plod. Možné přínosy užívání drogy však mohou převážit nad potenciálními riziky
XKontraindikováno v těhotenství. Studie na zvířatech nebo na lidech, výzkumné zprávy nebo zprávy po uvedení na trh prokazují známky abnormalit plodu nebo riziko jasně převažuje přínos pro pacienta

Bohužel mezi léčivy používanými k léčbě alergické rinitidy neexistují žádné léky patřící do kategorie A. Některá léčiva používaná k léčbě AR patří do skupiny B, ale nejvíce jsou ve skupině C (tabulka 2). Kontrolované pokusy s drogami u těhotných žen nejsou z etických důvodů možné. V důsledku toho je počet léčiv, které lze klasifikovat jako A, velmi omezený. Tato skutečnost vytváří chybný dojem, že jen velmi malé množství drog nemá riziko pro vývoj plodu. Další chybou v systému FDA je to, že nerozlišuje mezi trimestry. Mezitím může být droga nebezpečná při použití v prvním trimestru a bezpečná ve druhém a třetím [4].

Tabulka 2. Použití farmakologických léčiv k léčbě alergické rinitidy během těhotenství (kategorie rizika FDA a hodnocení TERIS)

HOSPODAKategorie rizika FDAHodnocení TERIS (hodnota teratogenního rizika / kvalita a množství údajů)
Antihistaminika
CetirizineVMalý / omezený na dostatečný
ClemastineVMalý / omezený na dostatečný
DesloratadineZNení dostupný
DifenhydraminVMalý / dostačující k přesvědčení
ChlorfeniraminVMalý / dostačující k přesvědčení
FexofenadinZNení definováno / velmi omezeno
HydroxyzinZMalý / omezený na dostatečný
LoratadinVMalý / dostatečný
Intranazální glukokortikoidy
BeclomethasonZMalý / omezený na dostatečný
BudesonidVMalý / omezený na dostatečný
FlutikasonZNení dostupný
MometasonZNení definováno / omezeno
TriamcinolonZNení definováno / omezeno
Decongestants
OxymetazolinZMalý / omezený na dostatečný
Cromones
Cromoglyceum
kyselina
VMalý / „dostatečný“ na „přesvědčivý“
NedokromilVNení definováno / velmi omezeno
Antileukotrien
MontelukastZMinimální / velmi omezené

Hlavními léky používanými k léčbě AR jsou antihistaminika, intranazální glukokortikoidy, kromony, dekongestanty a antagonisté leukotrienových receptorů. Systémové kortikosteroidy se používají mnohem méně často.

Většina autorů doporučuje jako léky volby během těhotenství antihistaminika první generace (chlorfeniramin atd.). Tato doporučení jsou založena na dlouhodobém užívání těchto léků a na povzbudivých údajích od zvířat a lidí. Pokyny ARIA (2008) však nedoporučují použití antihistaminik první generace k léčbě AR, a to z důvodu nízkého poměru rizika / prospěchu iu těhotných pacientů, jakož iz důvodu jejich nízké selektivity, sedativních a anticholinergních účinků. Antihistaminika druhé generace jsou považována za příznivější, která jsou účinnější a mají méně vedlejších účinků..

Řada národních dokumentů doporučuje použití cetirizinu a loratadinu u těhotných žen, nejlépe po prvním trimestru těhotenství. V řadě klinických hodnocení je cetirizin považován za nedostatečně studovaný lék a léky první generace, jako je hydroxyzin a chlorfeniramin, se doporučují k léčbě těhotných žen [7, 8].

Podle našeho názoru v každém konkrétním případě ošetřující lékař stanoví, že je třeba předepsat „starou“, dobře prozkoumanou antihistaminiku, která je bezpečná pro těhotné ženy, ale má vedlejší účinky nebo novější, účinnější a méně vedlejších účinků, ale méně studovaná u těhotných žen. Dilema lze vyřešit podáním intranazálního glukokortikosteroidu nebo kromonu namísto perorálních antihistaminů.

Řada autorů se na základě účinnosti intranazálních glukokortikosteroidů domnívá, že jmenování těchto léků jako první linie léčby je výhodnější než použití antihistaminů nebo kromonů. Kromě toho je třeba vzít v úvahu takový příznivý faktor, že intranazální glukokortikosteroidy zmírňují příznaky bronchiálního astmatu. Obecně jsou intranazální glukokortikosteroidy klasifikovány jako bezpečnostní kategorie C. Intranazální budesonid byl nedávno přesunut do kategorie B na základě údajů ze studií provedených ve Švédsku, které prokazují vysoký bezpečnostní profil této drogy [9]. Jedna zveřejněná prospektivní studie používala flutikason během těhotenství po dobu 8 týdnů bez nežádoucích účinků souvisejících s růstem plodu a výsledky těhotenství [10]. Pravděpodobně krátkodobé použití intranazálních dekongesantů, jako je oxymetazolin (kategorie C). Decongestanty neovlivňují svědění nosu, kýchání nebo výtok z nosu, ale jsou velmi účinné při obstrukci nosu, která často narušuje spánek. Používání decongestantů by však mělo být odloženo až do konce prvního trimestru a během porodu by se mu mělo zabránit. Ošetřující lékař by měl pamatovat na to, že decongestants poskytují dobrý dočasný účinek, což může být důvodem jejich nadužívání během těhotenství. Intranazální cromony jsou zcela bezpečné, ale nejsou považovány za zvolený lék během těhotenství kvůli jejich nízké účinnosti.

Bezpečnost antileukotrienových léků během těhotenství nebyla stanovena. Nejsou zmíněny ve většině recenzí AR terapie v těhotenství..

Výhody používání přípravku Nazaval u těhotných žen s AR

Jedním z hlavních problémů v léčbě těhotných žen je nízká adherence k léčbě. Žena se bojí poškodit své nenarozené dítě a často přestane brát léky sama. Alternativou ke všem výše uvedeným lékům může být nový anglický lék na léčbu AR, který se nedávno objevil na našem trhu..

Od roku 1994 se ve Velké Británii používá k léčbě a prevenci AR inertní mikrodispergovaný celulózový prášek v rozprašovači (Nasaleze nebo Nazaval). Nazaval chrání nosní sliznici před pronikáním do nosní dutiny při inhalaci znečišťujících látek a aeroalergenů: pyl rostlin, alergeny domácnosti, epidermální alergeny zvířat a ptáků a další mikročástice.

Celulózový prášek se používá jako výplň do mnoha tekutých nosních sprejů a je bezpečný pro zdraví. Ve studii cytotoxických vlastností byl nazavální nosní sprej aplikován na SPEV buňky (embryo ledvin prasete). Při vizuálním pozorování světelným mikroskopem bylo vidět, že buněčné kultury se neliší morfologickými charakteristikami, životaschopností a cytoproliferativní aktivitou od podobných buněk pěstovaných v nepřítomnosti přípravků. Přestože to není droga, celulózový prášek je přesto klasifikován jako droga, kterou lze bezpečně používat jeden rok.

V případě insuflace do nosních cest absorbuje celulózový prášek vodu a vytváří gelovitou látku, která vytváří bariéru, která zabraňuje pronikání alergenů do nosní sliznice. Schopnost celulózového gelu inhibovat pronikání alergenu byla studována proti alergenu roztočů domácího prachu ve srovnání s agarovým gelem, který byl použit jako kontrolní přípravek. Bylo zjištěno, že prášek Nasaval celulózy významně inhibuje pronikání alergenu roztočů z domácího prachu.

Klinická účinnost přípravku Nazaval byla studována v řadě studií provedených na skupinách dospělých pacientů a dětí se sezónním a trvalým AR. Všechny studie prokázaly účinnost mikrodispergovaného celulózového prášku při prevenci a léčbě AR. Studie provedená P. Joslingem a S. Steadmanem tedy prokázala účinnost přípravku Nazaval u 77% pacientů se sezónním AR [11]..

J.C. Emberlin a R.A. Lewis provedl dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studii o použití inertního celulózového prášku u dospělých pacientů k úlevě od příznaků rýmy během prašného období [12]. Dvě srovnatelné skupiny pacientů užívaly Nazaval nebo placebo a další léky na rýmu. Použití symptomatických látek bylo považováno za kritérium účinnosti přípravku Nazaval. Na pozadí použití inertního celulózového prášku se významně snížila potřeba použití léčiv k potlačení symptomů sezónního AR..

V Rusku byla mikrodispergovaná celulóza registrována a schválena pro použití v roce 2009. Zakharzhevskaya et al. provedli otevřenou nekomparativní studii k posouzení účinnosti a bezpečnosti nazaválního spreje při prevenci a léčbě AR [13, 14]. Do studie bylo zařazeno 48 pacientů (25 dospělých a 23 dětí ve věku 2 až 62 let) s AR. Doba pozorování byla 4 týdny. Bylo prokázáno, že přípravek Nazaval snižuje závažnost příznaků alergické rinitidy již v prvním týdnu užívání a zlepšuje kvalitu života pacientů s AR více než dvakrát. Nazaval se také ukázal jako účinný lék pro léčbu sezónní AR u dětí [15]. Otevřená srovnávací randomizovaná studie účinnosti a bezpečnosti mikrodispergovaného celulózového prášku zahrnovala 50 dětí ve věku 4 až 14 let s diagnózou sezónní alergické rýmy od dubna do června. 30 dětí dostalo Nazaval po dobu 6 týdnů (20 tvořilo srovnávací skupinu a dostalo symptomatickou terapii). U většiny pacientů (73%) bylo jasné zlepšení jejich stavu zaznamenáno do pátého dne od začátku Nazavalu. V následujících 2 týdnech mělo 12 dětí (40%) příznaky zcela zastavené. U ostatních dětí došlo k významnému snížení příznaků sezónní AR. Obecně většina rodičů a lékařů (86,4%) hodnotila mikrodispergovaný celulózový prášek jako vysoce účinný prostředek pro prevenci sezónní AR..

V imunologickém ústavu FMBA Ruska byla provedena otevřená nekomparativní studie k posouzení účinnosti léku Nazaval u pacientů s AR (n = 30). Účinnost léčiva byla hodnocena v provokativních nazálních testech podle stupně snížení citlivosti na alergen po aplikaci léčiva Nazaval na nosní sliznici. Účinnost léčby přípravkem Nazaval byla zaznamenána u 28 (99,6%) lidí, což se projevilo statisticky významným poklesem nazální reaktivity na kauzálně významný alergen. Nejlepší výsledky byly získány u pacientů s izolovanou pylovou senzibilizací a mírnou rýmou. Během celého pozorovacího období neměl žádný z pacientů, kteří se studie zúčastnili, jednu nepříznivou událost..

Závěr

AR u těhotných žen vyžaduje adekvátní léčbu, jejímž účelem je zmírnit příznaky rýmy a zabránit exacerbacím onemocnění. K léčbě AR u těhotných žen lze doporučit zásadně nový lék Nazaval. Nazaval je inertní celulózový prášek, který se dostane do nosní dutiny a při kontaktu s vlhkým prostředím nosní dutiny se změní na gel. Gel zabraňuje pronikání alergenu, čímž obnovuje bariérové ​​funkce sliznice. Můžeme říci, že Nazaval ovlivňuje příčinu alergických reakcí ve větší míře, a nikoli příznaky, protože působí jako „maska“ nosní sliznice a brání jejímu kontaktu s alergenem.

Kromě bariérové ​​funkce plní také sliznice dýchacího traktu. Sekrece tekutiny, tvorba hlenu a aktivita řasnatého epitelu nosní sliznice z něj odstraňují mikroorganismy, toxické látky a alergeny. Celulóza obnovuje mukociliární clearance, která může být spojena s regenerací a normalizací ciliárního epitelu. Zvýšená míra clearance pomáhá filtrovat alergeny a umožňuje čistému vzduchu proniknout do plic.

Nazaval snižuje závažnost symptomů sezónní AR u dospělých a dětí a je alternativou k jiným farmaceutickým drogám. Je třeba zdůraznit, že použití přípravku Nazaval bude účinnější, pokud jej začnete používat před kontaktem s kauzálním alergenem a bude pokračovat po celou dobu kontaktu. Po každém vyfukování opakujte injekci léku, aby se obnovil ochranný film.

Výhodou Nazavalu je vysoký stupeň bezpečnosti, protože obsahuje inertní přírodní jemně rozptýlený celulózový prášek a nemá systémovou

akce. Nazaval tak může být použit u dětí, žen během těhotenství a kojení. Nazaval je pacienty dobře snášen, je to bezpečný a snadno použitelný lék, který pomůže zvýšit přilnavost těhotných žen k léčbě.