HORNÍ DÝCHACÍ TRAKCE A OTÁZKY ORGÁNŮ

Publikováno v časopise:
consilium provisorum " 2010; Č. 1 P.16-17

Skutečným problémem moderní medicíny je racionální užívání antimikrobiálních léků. Za prvé, antibiotika mají vysokou farmakologickou aktivitu a jejich použití může být doprovázeno rozvojem závažných vedlejších účinků. Za druhé, postupem času se rezistence mikroorganismů vyvíjí na mnoho antibiotik, což vede ke snížení jejich aktivity. Zatřetí, antibiotika jsou často užívána iracionálně - pacienti se často uchylují k samoléčení, což s sebou nese komplikace. Proto je při výběru antibiotika velmi důležité poradit se s lékařem, který správně diagnostikuje a předepíše odpovídající léčbu. Andrey Alekseevič Zaitsev, Ph.D., vedoucí pulmonologického oddělení GVKG pojmenovaný po V.I. N.N. Burdenko.

- Andrey Alekseevich, jak důležité je používání antibiotik pro infekční onemocnění horních cest dýchacích a plic? Je možné se obejít bez jejich jmenování?
Je zřejmé, že antibiotika jsou indikována pouze při léčbě infekcí dýchacích cest způsobených bakteriálními patogeny. Mluvíme především o takových nemocech, jako je pneumonie získaná v komunitě, infekční exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (COPD) a řada infekcí horních cest dýchacích - akutní bakteriální sinusitida, streptokoková tonzilofaryngitida, akutní zánět středního ucha. Naopak u virových infekcí (chřipka, jiné akutní respirační virové infekce), které by měly zahrnovat akutní bronchitidu (všimněte si, že toto onemocnění je založeno na porážce epitelu dýchacích cest viry chřipky), není antibakteriální terapie indikována. Použití antibiotik pro virové infekce navíc vede k růstu kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika, je doprovázeno řadou vedlejších účinků a samozřejmě významně „zatěžuje“ náklady na léčbu.

- Jaké jsou obtíže při předepisování antibiotické terapie?
Antibiotická terapie je dodnes základním kamenem moderní medicíny, která je spojena především s objektivními obtížemi při určování etiologie infekčního procesu (bakteriální nebo virové poškození). V posledních letech bylo stále více důkazů, že příčinou vývoje například akutní sinusitidy je ve většině případů virová infekce. Předepisování antibiotik je tedy čistě lékařskou výsadou a je založeno na analýze klinického obrazu, závažnosti řady příznaků atd. Přestože antibiotika nejsou zahrnuta do „Seznamu léčivých přípravků prodávaných bez lékařského předpisu“, je jejich prodej volně prováděn ve všech lékárnách. Naše země, která v konečném důsledku představuje závažný problém spojený s vysokou frekvencí jejich iracionálního užívání, zejména u infekcí dýchacích cest. Podle farmakepidemiologických studií tedy asi 60% populace naší země používá antibiotika v přítomnosti příznaků virové infekce a mezi nejoblíbenější drogy jsou zastaralé, někdy potenciálně toxické léky.

- Pokud mluvíme o skupinách léků, které z antibiotik jsou nejvíce doporučovány pro léčbu infekčních onemocnění dýchacích cest?
K léčbě infekcí dýchacích cest získaných v komunitě se používají tři skupiny antibakteriálních léčiv: beta-laktamy (peniciliny, včetně „chráněných“ cefalosporinů), makrolidy a „respirační“ fluorochinolony. Vezměte prosím na vědomí, že volba ve prospěch tohoto nebo tohoto léku závisí na konkrétní klinické situaci, analýze řady faktorů (přítomnost průvodních onemocnění u pacienta, předchozí antibiotická terapie a mnohem více).

- Podle analýzy prodeje antibakteriálních léků ve farmacii makrolidová antibiotika zaujímají mnoho let vedoucí postavení. Jaký je důvod jejich popularity?
Makrolidy jsou ve skutečnosti nejen u nás, ale na celém světě jedním z nejčastěji používaných antibiotik. Rád bych vás upozornil na skutečnost, že k léčbě infekcí dýchacích cest jsou nejvíce doporučovanými léky z této skupiny tzv. „Moderní“ makrolidy. Mluvíme o dvou drogách - azithromycinu a klaritromycinu. Kromě toho je zajímavé, že v posledních letech byl vrchol popularity způsoben azithromycinem, který je s největší pravděpodobností spojen s vědomím takových schopností, jako je použití krátkých průběhů, přítomnost antibakteriálních účinků v tomto léčivu (imunomodulační, protizánětlivá atd.). Vyhlídky na použití moderních makrolidů pro infekce dýchacích cest jsou dány jejich širokou antimikrobiální aktivitou (makrolidy jsou aktivní proti většině potenciálních patogenů infekcí dýchacích cest - pneumokoky, streptokoky atd., Mají nebývalou aktivitu proti „atypickým“ mikroorganismům - chlamydie, mykoplazmy, optimální farmakologické léky) charakteristiky (možnost použití 1-2krát denně) a vysoká bezpečnost léčby. K jedinečným vlastnostem makrolidů patří jejich schopnost vytvářet vysoce účinné koncentrace tkáně v bronchiálních sekrecích, plicní tkáně, tj. Přímo v centru infekce. Navíc je tato vlastnost nejvýraznější v azithromycinu. Důležitým rysem azithromycinu je jeho přenos polymorfonukleárními leukocyty a makrofágy přímo do ohniska zánětu, kde se antibiotikum uvolňuje pod vlivem bakteriálních stimulů..

- Důležitou vlastností jakéhokoli léku je jeho bezpečnost. Co lze říci o bezpečnosti makrolidů?
V současné době jsou „moderní“ makrolidy nejbezpečnější antibakteriální léky. Podle autoritativní studie tedy míra vysazení těchto léků při léčbě infekcí dýchacích cest v důsledku nežádoucích účinků nepřekročila 1%. Podle bezpečnosti použití u těhotných žen jsou makrolidy léky s nepravděpodobným rizikem toxických účinků na plod. Také „moderní“ makrolidy se v pediatrické praxi úspěšně používají..

- V poslední době se otázka rezistence stala velmi důležitou - dnes je mnoho antibiotik neúčinná, protože mikroorganismy se vůči těmto lékům stávají necitlivými. Jaké jsou současné údaje o odolnosti mikroorganismů vůči makrolidům v naší zemi?
V řadě zemí světa, zejména v zemích jihovýchodní Asie (Hongkong, Singapur atd.), Rezistence hlavního původce infekcí dýchacích cest - pneumokok na makrolidy dosahuje 80%, v evropských zemích se počet rezistentních S. pneumoniae pohybuje od 12% ( Velká Británie) na 36% a 58% (Španělsko, respektive Francie). Naopak v Rusku není úroveň odolnosti pneumokoků vůči makrolidům tak výrazná, dosahuje 4–7%. Vezměte prosím na vědomí, že rezistence na doxycyklin a ko-trimoxazol je extrémně vysoká a dosahuje 30%, proto by se tato léčiva neměla používat k léčbě infekcí dýchacích cest. Pokud jde o Haemophilus influenzae, je známo, že frekvence výskytu středně rezistentních kmenů na azithromycin v Rusku nepřekračuje 1,5%. Naléhavým problémem je rostoucí celosvětová rezistence streptokoků skupiny A vůči makrolidovým antibiotikům, ale v naší zemi úroveň rezistence nepřesahuje 7-8%, což umožňuje úspěšně používat makrolidy k léčbě streptokokové tonzilofaryngitidy.

- Jak důležité je dodržování lékařských předpisů během léčby antibiotiky? A jaké jsou způsoby, jak účinně ovlivnit dodržování požadavků pacienta?
Nesplnění lékařských doporučení během antibiotické terapie je mimořádně důležitým problémem, protože nízká compliance je doprovázena snížením účinnosti léčby. Mezi hlavní faktory, které mohou ovlivnit komplianci pacienta, patří frekvence příjmu léčiva (1-2krát podání je doprovázena nejvyšší spoluprací) a doba trvání léčby. Pokud jde o frekvenci podávání, je třeba poznamenat, že v současné době se většina moderních antibiotik vyrábí ve formách, které jim umožňují užívat 1-2krát denně. Možnost modifikace terapie (krátké cykly) u mírných infekcí dýchacích cest však existuje pouze s použitím azithromycinu a „respiračních“ fluorochinolonů. Kromě toho lze trvání terapie s použitím „respiračních“ fluorochinolonů zkrátit na 5 dní, zatímco použití azithromycinu je možné ve 3denním terapeutickém režimu. V souladu s tím tento terapeutický režim zajišťuje absolutní poddajnost..

- Andrey Alekseevič, v současné době existuje na farmaceutickém trhu Ruské federace velké množství generických forem azithromycinu. Který lék si vybrat - originální nebo obecný?
Je zřejmé, že ve prospěch generických forem antibiotika svědčí pouze takový ukazatel, jako je cena léku. U všech ostatních charakteristik, které v konečném důsledku určují účinnost azithromycinu (biologická dostupnost, jiné farmakokinetické parametry), se generické formy mohou přiblížit pouze originálu. Zejména při porovnání původního azithromycinu s generiky na ruském trhu bylo prokázáno, že celkové množství nečistot v kopiích je 3–5krát vyšší než v originálu a jsou z hlediska rozkladu podřadné. A konečně existuje celá řada farmakoekonomických studií, podle kterých původní azithromycin (Sumamed®) díky své vysoké klinické účinnosti také vykazuje lepší ekonomické ukazatele léčby infekcí dýchacích cest ve srovnání s generickými formami..

Antibiotika používaná k léčbě horních cest dýchacích

Mezi nemoci horních cest dýchacích patří:

  • rýma nebo rýma;
  • zánět středního ucha nebo zánět středního ucha;
  • infekce lymfaryngeálního prstence hltanu nebo angíny, adenoiditidy;
  • zánět dutin nebo zánět dutin;
  • chrapot hlasu s patologií v hrtanu - faryngitida;
  • zánět zadní části úst a hltanu.

Lékaři používají různé léky, jejichž výběr závisí na příčině onemocnění: s virovou infekcí jsou předepsána antivirová činidla a pokud jsou bakterie detekovány ve sliznici orgánu, používají se antibakteriální léčiva. K hlavním antibiotikům používaným k léčbě onemocnění orgánů ORL patří:

  • Peniciliny, jejichž hlavními zástupci jsou Ampicilin, Amoxiclav, Flemoxin solutab a další.
  • Fluorochinolony jsou "rezervní" léky předepsané pro alergickou nesnášenlivost na léky ze skupiny penicilinů. Nejčastěji používané jsou levofloxacin, Avelox, Moximak atd..
  • Cefalosporiny jsou širokospektrální léky. Reprezentativní jména - Kefsepim, Ceftriaxone, Zinnat.
  • Makrolidy mají mechanismus účinku podobný penicilinům, ale jsou toxičtější. Tato skupina zahrnuje Summamed, Azithromycin, Hemomycin.

Peniciliny jsou širokospektrální antibakteriální látky, které byly objeveny již v polovině minulého století. Jsou to beta-laktamy a jsou produkovány houbami stejného jména. Tato antibiotika bojují s mnoha patogeny: gonokoky, stafylokoky, streptokoky, pneumokoky atd. Mechanismus působení penicilinů je spojen se specifickým účinkem na stěnu mikrobů, která je zničena, což vede k neschopnosti množit a šířit infekci.

Léky se používají pro:

  • zánětlivá onemocnění dýchacího systému (zánět středního ucha, faryngitida, angína, pneumonie, tracheitida);
  • onemocnění ledvin, močového měchýře, močové trubice, prostaty;
  • infekce muskuloskeletálního systému;
  • patologie gastrointestinálního traktu (gastritida, enteritida, pankreatitida).

Ampicilin je jedním z prvních léků v této skupině, takže mnoho patogenů si vyvinulo rezistenci a nezemře, když se s ním léčí. Nyní lékaři předepisují vylepšené léky - to je Amoxiclav, ke kterému byla přidána kyselina klavulanová - chrání hlavní látku a podporuje její vstup do mikrobů.

Flemoxinový solut obsahuje amoxicilin v různých dávkách, je také k dispozici ve formě tablet. Jeho cena je však téměř desetkrát vyšší než u domácí drogy.

Ampicilin pomáhá léčit nemoci způsobené těmito mikroby: streptokok, stafylokok, klostridie, Haemophilus influenzae a Neisseria. Kontraindikace při předepisování léku jsou alergická nesnášenlivost na peniciliny, selhání jater, kolitida léku a věk do měsíce.

Pro léčbu nemocí horních částí dýchacího systému se dětem starším 10 let a dospělým předepisuje jedna tableta - 500 mg 2krát denně. Pacientům ve věku od 3 do 10 let se doporučuje užívat 375 g (250 mg a půl tablety) 2krát denně. Kojenci starší než jeden rok by měli používat pouze 1 tabletu po 250 mg dvakrát. Průběh léčby netrvá déle než 7 dní, po kterých je nutné znovu vyšetřit.

Fluorochinolony jsou silnými antibakteriálními činidly, proto se používají pouze k léčbě onemocnění se závažnými komplikacemi nebo při nesnášenlivosti léků skupiny beta-laktamů. Jejich mechanismus účinku je spojen s inhibicí enzymu zodpovědného za lepení proteinových řetězců v nukleových kyselinách bakterií. Při vystavení drogě dochází k narušení životních procesů, patogen zemře. Při dlouhodobém používání fluorochinolonů může dojít ke vzniku závislosti v důsledku zlepšení bakteriálních obranných mechanismů.

Tato antibiotika se používají k léčbě:

  • zánět dutin akutního průběhu;
  • chronická tonzilitida a adenoiditida;
  • opakující se bronchitida a tracheitida;
  • nemoci močového systému;
  • patologie kůže a její přílohy.

Levofloxacin je jedním z prvních léků v této skupině. Má široké spektrum účinku: ničí mnoho gram-pozitivních a gram-negativních bakterií. Kontraindikace pro jmenování Levofloxacinu jsou epilepsie, amnézie, alergická intolerance na lék, těhotenství, kojení, mladistvý věk. Pro léčbu akutního zánětu dutin je lék předepsán v dávce 500 mg - jedná se o 1 tabletu, která se musí užít do 2 týdnů. Léčba hrtanu a tracheitidy trvá při stejné dávce méně - 7 dní.

Avelox patří mezi fluorochinolony a používá se k léčbě onemocnění dýchacích cest. Obsahuje moxifloxacin, který má také baktericidní účinek proti mnoha mikroorganismům. Lék by neměl být používán pro malé děti, s patologií nervového systému (křečový syndrom), arytmie, infarkt myokardu, selhání ledvin, těhotenství, kojení a pro pacienty s pseudomembranózní ulcerativní kolitidou. Pro léčbu je Avelox předepsán v dávce 400 mg jednou denně po dobu 5 dnů, po které musí pacient znovu konzultovat lékaře. Vedlejšími účinky jsou častěji bolesti hlavy, pokles krevního tlaku, dušnost, zmatenost a špatná koordinace. Po nástupu těchto příznaků je nutné léčbu ukončit a změnit léčivo.

Moximac je širší spektrum účinku, protože inhibuje aktivitu sporogenních legionel, chlamydií, kmenů stafylokoků rezistentních vůči methylenu. Po perorálním podání je léčivo okamžitě absorbováno, nachází se v krvi po 5 minutách. Naváže se na transport bílkovin krve a cirkuluje v těle až 72 hodin a po 3 dnech je vylučován ledvinami. Moximac by se neměl používat u dětí mladších 18 let, protože je vysoce toxický. Lék inhibuje aktivitu nervového systému a narušuje metabolické procesy v játrech. Moximac se také nedoporučuje těhotným ženám, zejména v prvním trimestru, protože patologický účinek je na plod způsobený průchodem fluorochinolonů přes placentární bariéru. Pro léčbu dýchacího systému je lék předepsán 1 tableta denně, musí být užíván po dobu 5 dnů.

Fluorochinolony lze pít pouze jednou denně, protože poločas léčiva je více než 12 hodin.

Cefalosporiny jsou beta-laktamová antibiotika a byla nejprve chemicky izolována z hub stejného jména. Mechanismus účinku léků v této skupině je inhibice chemických reakcí, které se podílejí na syntéze bakteriální buněčné stěny. V důsledku toho patogeny umírají a nerozšíří se po celém těle. V současné době již bylo syntetizováno 5 generací cefalosporinů:

  • 1. generace: Cefalexin, Cefazolin. Ovlivňují hlavně grampozitivní flóru - stafylokok, streptokok, hemofilický bacil, neisseria. Cefalexin a cefazolin neovlivňují protea a pseudomonas. Pro léčbu dýchacího systému je předepsáno 0,25 mg na 1 kg tělesné hmotnosti ve 4 dávkách. Délka kurzu je 5 dní.
  • 2. generace: Cefaclor, Cefuroxim. Jsou baktericidní proti stafylokokům, beta-hemolytickým a běžným streptokokům, klebsiella, proteům, peptokokům a akné. Rezistence na Cefaclor se vyskytuje u několika druhů Proteus, Enterococcus, Enterobacteriaceae, Morganella, Providence. Způsob léčby je užívat 1 tabletu každých 6 hodin týdně..
  • 3. generace: Cefixime, Cefotaxime, Cefpodoxime. Pomoc v boji proti stafylokokům, streptokokům, hemofilus influenzae, morganella, Escherichia coli, Proteus, původci kapavek, Klebsiella, Salmonella, Clostridia a Enterobacteriaceae. Poločas léků netrvá déle než 6 hodin, proto se při léčbě nemocí doporučuje dodržovat následující režim příjmu - 6 dní, 1 tableta 4krát denně.
  • 4. generace: Cefepim a Cefpir. Léky se předepisují, když je detekována rezistence (rezistence) patogenu na cefalosporiny a aminoglykosidy 3. generace. Má široké spektrum účinku a pomáhá léčit nemoci způsobené stafylokoky, streptokoky, enterobakteriemi, neisseria, gonokoky, hemofilus influenzae, klebsiela, clostridia, proteus atd. Pro léčbu dýchacích orgánů se 4. generace cefalosporinů používá pouze tehdy, když se objevují závažné komplikace, jako je hnis s akutním bakteriálním zánětem středního ucha. Tyto léky se vyrábějí pouze v injekční formě, proto se používají během lůžkové léčby.
  • Ceftobiprol sodný medokakryl patří mezi moderní léky 5., nejnovější generace cefalosporinů. Je to širokospektrální antibakteriální činidlo a působí na všechny typy respiračních patogenů, včetně chráněných forem streptokoků. Používá se pouze ve vážných případech, kdy se vyskytly závažné komplikace a pacient je na pokraji života a smrti. Vyrábí se ve formě ampulí pro intravenózní podání, proto se používá v nemocničním prostředí. Po užití Ceftopribolu je pozorována alergická reakce ve formě mírné vyrážky nebo svědění.

Cefalosporiny se používají k léčbě zánětlivých onemocnění nosohltanu a krku, pneumonie, bronchitidy, tracheitidy, gastritidy, coleitidy, pankreatitidy. Kontraindikace pro jejich jmenování jsou menšina, těhotenství, kojení, selhání jater a onemocnění ledvin.

Vedlejší účinky často zahrnují plísňové infekce kůže, vagíny a močové trubice. Existují také bolesti hlavy, závratě, svědění, zarudnutí, lokální zvýšení teploty v místě vpichu, nevolnost a změny laboratorních parametrů krve (snížení erytrocytů a hemoglobinu, zvýšené hladiny buněčných transamináz a dalších enzymů). Během léčby cefalosporiny se nedoporučuje používat léky ze skupiny monobaktamů, aminoglykosidů a tetracyklinů.

Makrolidy jsou samostatnou skupinou antibakteriálních činidel se širokým spektrem účinku. Používají se k léčbě mnoha nemocí ve všech oblastech medicíny. Zástupci této skupiny mají silný baktericidní účinek proti grampozitivním mikroorganismům (stafylokoky, streptokoky, meningokoky a další koky) a zavádějí intracelulární patogeny (chlamydie, legionella, campillobacter atd.). Makrolidy se vyrábějí synteticky na bázi sloučeniny laktonového kruhu a atomů uhlíku. V závislosti na obsahu uhlíku se přípravky dělí na:

  • 14-členný - Erythromycin, Clarithromycin. Jejich poločas rozpadu je 1,5 až 7 hodin. Doporučuje se užít 3 tablety denně jednu hodinu před jídlem. Průběh léčby trvá 5 až 7 dní v závislosti na typu patogenu a závažnosti průběhu.
  • 15-členný - Azithromycin. Vylučuje se z těla do 35 hodin. Pro léčbu dýchacích orgánů dospělí užívají 0,5 g na 1 kg tělesné hmotnosti po dobu 3 dnů. Dětem je předepsáno 10 mg na 1 kg denně, které musí být také spotřebováno do 3 dnů.
  • 16-členný - jedná se o moderní drogy, mezi něž patří Josamycin, Spiramycin. Užívají se perorálně jednu hodinu před jídlem v dávce 6-9 milionů jednotek po 3 dávkách. Průběh léčby netrvá déle než 3 dny.

Při léčbě nemocí makrolidy je důležité dodržovat dobu přijetí a stravu, protože absorpce ve sliznici gastrointestinálního traktu klesá, pokud v ní je jídlo (zbytky potravy nemají škodlivý účinek). Po vstupu do krevního řečiště se váží na proteiny a jsou transportovány do jater a poté do dalších orgánů. V játrech se makrolidy transformují z proaktivní na aktivní formu pomocí speciálního enzymu - cytochromu. Ten je aktivován pouze ve věku 10 - 12 let, proto se použití antibiotik u malých dětí nedoporučuje. Cytochrom v játrech dítěte je v méně aktivním stavu, účinek antibiotika na patogen je narušen. Pro malé děti (nad 6 měsíců) lze použít 16členný makrolid, který v tomto orgánu nepodléhá aktivační reakci..

Makrolidy se používají pro:

  • Nemoci horních cest dýchacích: angína, faryngitida, sinusitida, rinitida.
  • Zánětlivé procesy v dolních částech dýchacího systému: pneumonie, bronchitida, tracheitida.
  • Bakteriální infekce: černý kašel, záškrt, chlamydie, syfilis, kapavka.
  • Nemoci kostního systému: osteomyelitida, absces, periodontitida a periostitida.
  • Bakteriální sepse.
  • Diabetická noha při výskytu infekce.
  • Akné, rosacea, ekzém, lupénka.

Nežádoucí účinky jsou extrémně vzácné, mezi nimi je nepohodlí v oblasti břicha, nevolnost, zvracení, volné stolice, poškození sluchu, bolesti hlavy, závratě, prodloužení indikátorů elektrokardiogramu, alergická kopřivka a svědění. Makrolidy by neměly být předepisovány těhotným ženám, protože azithromycin je faktorem přispívajícím k rozvoji fetálních abnormalit..

Antibiotika pro onemocnění horních cest dýchacích by měla být používána, pouze pokud je objasněna příčina onemocnění, protože při nesprávném použití se může vyvinout mnoho komplikací ve formě plísňových infekcí nebo dysfunkcí těla.